予兆なく命を奪う腹部大動脈瘤。臨床研究から治療法への光を見出したい

皆さんこんにちは、樺です。

ふと気が付くとあんなにうるさかったセミの声が聞こえない、というこの時期、夏の終わりを感じて寂しくなりますよね。鳴くセミの種類が変わってくるのも、寂しさポイントです。

ところで、F-HAAAT試験の選択基準（試験に入るためにクリアしないといけない基準）には、『瘤径が30～45mm』という大きさに関する項目があります。

では、腹部大動脈瘤の大きさはどう計測しているのでしょうか？

腹部大動脈瘤の大きさを測る方法には、主に「CT検査」と「腹部超音波検査」があります。

前者は一定の放射線被ばくがありますが、基本的にどんな患者さんでも腹部大動脈瘤を正しく描出することができ、空間分解能が0.1mm（注：空間分解能とは、異なる2つの点を、正しく”別々のもの”と認識する力。空間分解能が0.1mmとは、0.1mmの距離をおいた2つの異なる点が、くっつかずにちゃんと分かれてくっきり映るということ、つまり画質の精細さ）くらいまでありますので解剖学的に細かく分析することに長けています。

造影CTで見つかった腹部大動脈瘤

2020年改訂版　大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドラインより引用。

一方後者は、CTと比べて狙った臓器や血管を映し出すのに人体の解剖学的な理解やテクニックが必要となり、うまく描出できないと大きさや性質が検者によって異なってしまうことがあります。また空間分解能はやや低く、CTと違って本来存在しないものを映し出す可能性が（検査の特性として）あります。しかしまったく放射線を使用せず被ばくや痛みがない点、リアルタイムで今目の前にいる患者さんの状態をみることができる検査であり繰り返し実行できることは強みです。

超音波で見つかったAAA.

https://www.mdtendovascular.com/medical/aaa/より引用

今回、F-HAAAT試験では腹部CT検査を行ってAAAの大きさを確認します。勿論どちらの検査にも一長一短がありますが、臨床試験では毎回同じ条件で正確に大きさを測る必要がありますし、誰が写真を撮っても結果がブレない（毎回同じ結果が出る）方法でないといけません。更にCTは、超音波検査では確認できない細かな解析を行える点からCT検査を採用しました。

腹部大動脈瘤の直径の測り方。

2020年改訂版　大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドラインより引用。

日常診療の中で実際にAAAの大きさを測定するときは、CTスキャンを見るためのソフトに標準的についている「キャリパー」という機能を使います。これを、大動脈瘤が一番膨れているレベルのスライス写真を選び「最大短径（一番大きくなっている部分で、短い方の径）」を測るというのがよく用いられます。

…でもここで、もういちど上の「a」図をみてみましょう。

大動脈瘤が斜めに傾いていますよね。

CTスキャンを撮るときは、ヒトの体軸に直行するように連続してX線写真をとって並べていきますので、

ふつうに撮ると赤い線で切った断面を見ることになってしまいます。そうすると、本来の大きさより大きく測定されてしまいますよね。黄色い線が大動脈瘤の軸に対して直交する線ですので、ここを切って長さを測る方が正確です。

なかなか日常診療の中で、大動脈瘤の軸をみつけてそれに対して直交する画像に作り直して、正確な長さを測って…というのは実はできません。その為、一般的にはみなさん赤い線で切った、「恐らく正しく計測できる断面とは異なる長さになる」断面をみて治療方針の参考にしています。ですので、AAAの大きさをみて手術の適応を考える時は「短径が50mmになったら」「長径が50mmになったら」「厳密に50mmでなくとも、50mmに近い長さに悪化してきたら」「測ると小さく測定されるけど、ぱっと見の形がゆがんでいてもっと大きそう」など、いろいろな要素を考慮する必要があります。

AAAの大きさをみんなが同じように測定することが難しいですし、研究の世界では「どの研究でも採用すべきな、統一された測定の方法」というのは定まっていません。同じ人が測っても2回目は違う数値が出てしまうので、AAAの大きさは「大動脈瘤が良くなっているかどうかの指標」としては（研究の世界では）有効性の指標として確立されていないのでした。難しいですね。

F-HAAAT試験を含めて、AAA臨床研究の難しさはこういうところにもあるのですね。

ではまた次回。