代理支援について〜インターネットでのご支援が難しい方へ〜

【必要情報】

・お名前（フルネーム／ふりがな）

・お住まいの住所

・お電話番号

・メールアドレス

・プロジェクトページに応援コメントとして表示するお名前（ご希望制／匿名やニックネームでも構いません。）
・ご支援金額（リターンにある金額でお願いします）+ システム手数料の220円
例）10,000円をご支援いただく場合は、10,000円+220円＝10,220円
※複数口のご支援が可能なので、例えば25,000円（10,000円×2 + 5,000円×1）+220円のご支援も可能です

・ご希望のリターンがあればどのリターンか記載（支援金額とリターンの金額が一致する必要がございます）

・HPへお名前の掲載を希望しますか？ 希望する・希望しない（該当コースのみ／掲載名はお届け先にご登録のお名前となります。）

銀行名：西日本シティ銀行

銀行コード： 0190

支店名：薬院

支店コード：309

口座番号：普通  3074398

口座名：特定非営利活動法人パルサポートキッズの会 理事 延浩子
口座名カナ：トクヒ）パルサポートキッズノカイ リジ ノブヒロコ