代理支援について 〜インターネットでのご支援が難しい方へ〜

【必要情報】

・お名前とふりがな

・ クラウドファンディングページへのお名前の掲載についてのご希望
（ご本名、ニックネーム、または匿名での掲載が可能です）

・お電話番号

・メールアドレス

・郵便番号

・ご住所

・ご支援金額（リターンにある金額でお願いいたします）

※複数口の支援が可能なので、例えば20,000円（10,000円×2）も可能です

・ご支援コース名／口数

・［該当コースのみ］HPや施設に掲載するお名前をご記載ください。

※不要の方は、「不要」とご記載ください。

・［該当コースのみ］施設内へのロゴの掲示を希望しますか？

希望する（後日ご相談させていただきます）／希望しない

【お振り込み先】

★ゆうちょ銀行以外からお振込みの場合

金融機関：ゆうちょ銀行（9900）
支店名　：四一八支店（418）
口座番号：普通　2294164
口座名義：社）ﾊﾟｰﾄﾅｰﾄﾞｯｸﾞﾀｳﾝ協会
　　カナ：ｼｬ）ﾊﾟｰﾄﾅｰﾄﾞｯｸﾞﾀｳﾝｷｮｳｶｲ
 

★ゆうちょ銀行からお振替の場合

金融機関：ゆうちょ銀行（9900）
記号　　：14140
口座番号：22941641
口座名義：社）ﾊﾟｰﾄﾅｰﾄﾞｯｸﾞﾀｳﾝ協会
　　カナ：ｼｬ）ﾊﾟｰﾄﾅｰﾄﾞｯｸﾞﾀｳﾝｷｮｳｶｲ