代理支援について〜インターネットでのご支援が難しい方へ〜

【必要情報】

・お名前（本名を伏せたい場合はその旨をお知らせください）

・お電話番号

・メールアドレス
・ご支援金額（リターンにある金額でお願いします）+ システム手数料の220円

例）10,000円のご寄附いただく場合は、10,000円+220円＝10,220円 

※複数口のご寄附が可能なので、例えば23,000円（10,000円×2 + 3,000円×1）+220円のご寄附も可能です 

・ご希望のリターンがあればどのリターンか記載（支援金額とリターンの金額が一致する必要がございます）
・ご住所（任意）

銀行名：1505

銀行コード：沼津信金

支店名：原

支店コード：015

口座番号：普通   0198243

口座名：一般社団法人にくきゅうず
口座名カナ：イッパンシャダンホウジンニクキュウズ