生命危機が迫る外傷患者を一人でも多く救う、研究・臨床の継続へ

 

一一 岡先生がACSの中で特に任されている役割があれば教えてください。

他の医師と同じように診療や手術に携わりますが、それ以外には、ドクターカーなどの「病院前診療（医師が現場などから患者の診療を開始する医療）」を主に担当しています。また、それを支える救急救命士をセンター内に抱えているのですが、彼らの監督役を主に担っています。

 

 

一一  ドクターカーやヘリに乗って「病院前診療」を任されるには何か資格など必要になるのでしょうか。

特に資格が必要ということはなく、法制上は医師免許さえあれば病院前救急診療を実践することはできます。しかし、やはり救急医療や外傷外科学などに関する知識や技術、経験がないと現場ではかえって妨げになってしまいます。私は「日本航空医療学会の認定指導者※1」の認定を受けています。これは、ドクターヘリなどで90件以上の航空医療を実践した経験を有する人に日本航空医療学会が認定してくれる資格です。

 

ACSにはドクターヘリはなく、病院間転院搬送のために消防防災ヘリに昼夜問わない運航をお願いしています。私は2017年にACSへ来る前に、「公立豊岡病院 但馬救命救急センター（兵庫県豊岡市戸牧）」と言う、日本一ドクターヘリを飛ばしているところで働いていて、7年間で1,400件位ドクターヘリに乗りました。

（※1 、搭乗もしくは運航に関与する航空医療関係者（医師、看護師、救急救命士、救急隊員、操縦士、整備士、又は運航管理者をいう）の知識、技術を向上させ、もってわが国の航空医療の安全と充実を図ることを目的として認定制度を設けるとされた認定。「日本航空医療学会認定制度規則」より）

 

▼「防災ヘリ」内部から撮影（機内の様子と見える景色）

 

 

一一  7年間でおよそ1,400件ですか！年間で約200件もヘリに乗っていることになりますね。

その前には、西のドクターカー発祥の地と呼ばれる「千里救命救急センター（大阪府吹田市）」（1993年1月より24時間365日稼動するドクターカーを運用開始）と言うところで、3年間ドクターカー乗務を含めた救急診療に従事していました。

 

 

一一  すごいですね。自ら救急現場に駆け付けるような、最先着の救命部隊のような形で働きたいと考えていたのですか。

救急に進みたかったのは確かですが、病院前診療での実績を積むことになったのは偶然です。但馬救命救急センターでは、たまたま、北近畿エリア唯一の救命救急センターとして、2010年にセンター立ち上げのタイミングで関わった形になりました。

 

 

一一 救急救命士の監督役をしていると仰っていましたが、実は「救急救命士」と「救急外科」の違いをしっかり理解できていなくて……。具体的にどのように異なるのでしょうか。

救急救命士は、本来「消防」で活動することを念頭に置いて育成され、国家資格を取得した人たちで、私たち「救急外科」とは異なり医師ではありません。最近では、消防以外にも全国の医療機関での救急救命士の雇用が進んでいます。救急救命士に許された医療行為は限定的で、それを監督指導しています。

 

 

一一 「監督」というのは具体的にどういったことを行うのですか？

「メディカルコントロール（MC）」という、救急現場から医療機関へ搬送される間に、救急救命士が行える応急処置等の質を保証するため、彼らに対する指示・指導・助言体制を運用する仕組みがあります。基本は地域ごとにメディカルコントロール協議会が設置され、プロトコールを策定し救急救命士の活動を支えるのですが、それと同じような役割を担う仕組みを病院で整える部分を担っています。

 

 

 

一一 大事な役目ですね。ドクターカーの出動はどのように意思決定され、どういったメンバーで現場に向かうのでしょうか。

ドクターカー出動の際には、「キーワード方式」というのが採用されています。【119番に通報した人がこのワードを口にしたら「出動」する】というのがすでに決まっています。

 

例えば、通報の内容の中に「（自動車事故で）車体が大きく変形している」、「（バイクの事故では）かなりのスピードで衝突した」、「山間部で滑落した」などの言葉があれば、無条件にドクターカーに出動要請が入ります。当センターでドクターカー に乗り込むのは、医者が1〜2名、看護師が1名、救命士1〜2名です。

 

実は、ドクターカーに乗り込む時点では、「どこに・どんな状態の人が・何名いるのか」ということは分かりません。迅速さを優先させて出動します。どんな患者さんが何名いても対応できるように普段からドクターカー車内には十分な準備がしてあります。大勢の患者さんが発生しているという情報が途中で入れば、島根大学病院の「DMAT（災害派遣医療チーム, Disaster Medical Assistance Team）」を出動させることになるので、僕らは先着医療隊として、現場指揮しながら消防やDMAT隊と共に対応にあたります。

 

 

一一 状態が分からないまま向かうのであれば、到着してみたら患者さんは軽症だったということもあり得そうです。

確かにそういうことはあります。結果的に軽症でドクターカーで搬送しなくても済むのであれば、それでいいんです。むしろ呼ばれなくなってしまう方が困るので。逆に要請すべきだった事案でドクターカーが出動しなかったら、それは「アンダートリアージ」と呼ばれ、１例たりとも許容できない事案として扱われます。結果的に軽症であった場合のことは「オーバートリアージ」と呼びますが、これはいくら発生しても構わないというスタンスを貫いています。

 

 

一一 ドクターカーでは到着してその現場で治療を行うこともあれば、ドクターカー の中で移動中も救命のための処置をするんですよね。

はい。例えば、交通事故に遭ってしまった重症患者さんがいたとして、病院に搬入するまでの間に、なんとか命をつなげようと必死に救命します。救命の可能性を諦めず、「１秒でも長く」という必死の思いで、開胸して直接心臓を揉みながら病院に急ぐということもあります。

 

 

一一 他にドクターカーが担っている役割があれば教えてください。

「重症の患者さんです、お願いします」と救急車で運ばれてきたとしても、病院ですぐに手術に取り掛かれるかどうかは分かりません。ドクターカーが現場でより早く患者さんを診察し、その内容を院内に伝えることで、院内での治療の準備もスムーズにできるようになり、結果的には搬入後の決定的な治療の開始を早めることができます。

 

出来るだけより良い状態で患者さんを病院に搬送する、そして、患者さんの治療がいち早く行われることで命の助かる可能性が高まる。それがドクターカー のメリットですね。

 

 

一一 現場で患者さんの状態を確認できたら、その後、一番近くの病院に搬送すれば良い……という訳でもないですよね。

そうですね。例えば、高速道路での交通事故が起きたとして、患者さんが複数名いた場合に、全員の状態を判断して治療する順番を決めて、搬送手段と搬送先を決めるので、どこか近くの病院に全員適当に送れる訳でも、送ればいい訳でもありません。

 

しかも、そこが渋滞している高速道路で片側一車線。上下線のどの道から救急車を呼んで、病院に向かわせるにはどのインターチェンジからどう自動車を捌けさせればいいのか。どの病院ならこの患者さんを受けてくれるのか。

 

 

一一 搬送方法や搬送先まで瞬時に判断しなければならないのですね。

そうですね。ドクターヘリと協働するなら、どこにランデブーポイントがあって、そこへどの手段で誰と一緒に搬送させ、現場には誰を残すのか。その時、現場にはどの医師がいて、自分の病院内にはどんな戦力が残っているのか。そこまでの判断を瞬時に迫られます。

 

救急医療はしばしば「地場産業」と比喩されます。経験豊かな救急医が居さえすればその地域の救急医療のレベルがすぐに上がるかと言うと、そんなことはないと思います。患者さんの治療方針を適切に決定するには、地理条件も含めた地域の医療事情を的確に把握し、それにフィットした活動を展開する能力が求められると言えます。

 

 

一一 時には危険な場所にも出動されるのですよね。

ある夏、登山中に熱中症になってしまい真夜中に動けなくなってしまった男性を助けに、10kg近い荷物を持って、ライトがなければ目を開けているのか閉じているのかさえ分からないくらいの暗闇を、山の中へ迎えに行くこともありました。もちろん、我々も装備を含めてそれなりの準備をし、自らの安全を確実に担保した上で現場に向かっているのは言うまでもありません。

 

 

一一 危険すぎるので翌朝まで待つ、あるいは、救急救命士の方など普段から鍛え上げられた消防の方々に（※ 実際のところ、救命士の方が鍛え上げられているのか不明のまま質問してしまっております……）、連れて帰ってきてもらったところを診察するのでは間に合わないのでしょうか。

普段から鍛えておられる消防職員に我々が敵うわけはありません。しかし、救急救命士は資格上、患者さんの救命のためにできる処置の範囲に制限があります。

 

現場からどれだけの情報が伝えられたとしても、行ってみないと患者さんの状態は分からない。一分一秒を争うような命の瀬戸際に患者さんがいるかもしれない。そうすると、「一刻も早く自らが患者さんの元へ辿り着いて、最低限のことはしなければいけない」という気持ちで向かいます。

 

 

 

一一 ご自身の命の危険を感じたことはないんですか？

基本的に自分の身の安全を確保できなければ向かってはいけません。救急隊員に準じた装備を心掛けて現場に向かいます。とはいえ、色々な現場を経験しました。

 

海の上に浮かんでいる心肺停止患者さんのために、岩場に片足着陸したヘリから降りて向かったり。鳥取砂丘を膝下まで埋もれながら、20kg近い荷物を持って患者さんのところへ向かったり。他にも、千何百m以上の山頂から斜面を下る、滝壺の中やスキー場での活動……、結構色々な現場で活動してきたことは確かですね。

 

 

一一 それはかなり過酷な現場ですね。普段から鍛えられてらっしゃるのですか。

体力は慣れますけど、鍛えている訳ではないですね。デスクワークも多いですし。本当に痩せないと（笑）。

 

 

一一 とても大変そうで……、ご自身にご家族がいれば尚更、危険な場所に行くようなお仕事で、「過酷で辞めてしまいたい……」みたいなことはありませんか？

実際、過酷と思わないですね。考えてみれば、ACSでは、誰一人「疲れた」と言わないですね。「眠たいな……」とは、正直、思うことはあるかもしれないですが。

 

救急に入ったのは、小中学生の頃に、テレビで「救命救急センター」のドキュメンタリーを見て強烈に印象に残っていたからです。ただ単に憧れてここまで来ましたが、あの頃の “憧れ” で見ていたレベルは越えられたのでしょうか（笑）。何を支えにしてそんなに頑張れるか、については、単純かもしれませんがやはり「使命感」でしょうね。自分が動かなければ、事態がどうなるか想像できますから。

 

 

一一 先生が現在、注力されている研究のテーマはありますか。

２つあって、１つは「ハイブリッドER（Hybrid Emergency Room）」（※外傷患者の救命に必要な緊急処置が１カ所でできる治療室）というCT台付きのERについての研究です。「CTは外傷診療に有用なことがある」と医師は皆思っていますが、「CT検査を行うために “余計な時間がかかる” 」こともあり、重症患者さんの命をかえって失ってしまう可能性が高まるとして、避けられる風潮にありました。

 

当センターには全国でもまだ普及の進んでいないハイブリッドERが導入されています。その有効性を時間を主軸とした数字で証明しようとするのが私の研究テーマの１つです。ハイブリッドERの活用で、従来の外傷初期診療ではわからなかった損傷がより多く見つけられる可能性があるという結果にも繋がりそうです。ハイブリッドERは、外傷診療の流れを大きく変えうる設備だと考えています。

 

 

一一 外傷診療の質について、これが理解され普及すれば、国内の外傷診療について水準をあげるような研究になりそうですね。もう１つはなんでしょうか。

ストロークボリュームバリエーション（Stroke Volume Variation, SVV）の研究です。一回拍出量の呼吸性変動（SVV）と輸液反応性（fluid responsiveness）とのメカニズム（関連性）を解明する研究です。

 

 

一一 ちょっと……というより非常に難しいです（笑）。

点滴は投与しすぎると害になるので、適切な量を投与しなければいけません。しかし、実際にどれくらいが適切な量なのかを知るのは非常に難しいのです。実際は多種多様の色々な指標に基づいて総合的に投与量を決めていますが、その中の１つにSVVがあります。呼吸運動に伴う胸腔内圧変動が及ぼす動脈圧波形の揺らぎを数値化した指標で、輸液量を決める指標の１つとして既に広く一般応用されています。

 

SVVのメカニズムは古典的な生理学に基づいているのですが、その根拠にはやや希薄なところがあり、原理自体は十分に証明しきれていません。従来、胸腔内圧が変動すると心臓に戻ってくる血液量に変化が生じるとされていたのがSVVのメカニズムなのですが……。実際に、動物での手術手技実習において両側開胸・開腹を行って胸腔内圧が変動しない状態になっていたにも関わらず、SVVが測定されました。

 

これは、「従来提唱されていた仕組み以外にも、SVVを起こし得る仕組みが存在する」という仮説が言えることになります。SVVは人工呼吸の患者さんを中心とした重症患者治療の大きな助けの１つになっています。SVVのメカニズムが覆ることがあれば、将来、患者さんへの治療を変え得る何かの発見に繋がるかもしれません。

 

 

一一 「当然」と思われて運用されてきた治療のための基準が、実は異なる、あるいは他の構造とも紐付いている可能性があるという訳ですね。

生命科学は、試験管を振ったり顕微鏡を覗いたりする難解な研究をイメージしがちで、逆に「心臓と肺の関わり」のような、大きい臓器同士の関係などは、「古い時代に既に研究し尽くされた」と思われているところがあります。しかし実は、当たり前だと思われていたことが、真実ではなかったということが今後起こり得る世界でもあると思うので、臨床や研究を進めていきたいと考えています。

 

 

一一 最後にクラウドファンディングへの期待、ご支援者様へのメッセージなどをお願いいたします。

今、実際にACS講座の研究費用は十分ではありません。機材や環境も目指したい研究を行うためには不足しています。大学ということもあり、診療だけでは私たちが担う役割としては不十分で、より良い医療を目指そうと思うと、研究をしていかなければなりません。

 

島根大学ACS講座の使命は「日本全体の外傷診療レベルの底上げをする」ことであると感じています。

 

本邦唯一の国立大学ACS講座であり、島根県だけでなく、日本の外傷診療のために、さらに研究を進める必要があります。現在の日本の外傷診療はアメリカより10-20年遅れていると言われています。どうか皆様からのご支援をお願いできれば幸いです。

 

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◆プロフィール：岡 和幸（おか かずゆき）

島根大学医学部 Acute Care Surgery講座 助教

出身大学：

鳥取大学（平成15年）

専門分野：

Acute Care Surgery、集中治療医学、救急医学、病院前救急診療医学

資格など：

日本外科学会 外科専門医 / 日本救急医学会 救急科専門医 / 日本集中治療学会 集中治療専門医 / 日本Acute Care Surgery学会 ACS認定外科医 / 臨床研修指導医 / 日本航空医療学会認定指導者 / 社会医学系専門医・指導医（日本集団災害学会） / 日本外科学会 外傷外科医養成研修事業 研修修了者

コース活動：

JATECシルバーインストラクター / JPTEC世話人 / MCLS世話人 /  SSTTサージカルインストラクター / ITLS Advancedインストラクター / ITLS Pediatricインストラクター

その他： 

日本統括DMAT隊員

 

 

 

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