情報提供（重要）：心不全緩和ケアについて（CF45日目）

心不全患者は、身体的、社会的、精神心理的、スピリチュアルな苦痛といった全人的苦痛を抱えており、これらのあらゆる苦痛を予防し取り除くためには、早期からの多面的アプローチが必要です（図１）。

 

図１：心不全患者に生じる苦痛

 

 

しかし、心不全は悪化と改善を繰り返しながら徐々に状態が悪化していくため、急激な変化が起こった時にそれが改善可能な変化であるのかどうかの判断が難しく、これまでがん医療領域を中心に発展してきた緩和ケアをそのまま心不全に適用することは難しいとされています（図２）。

 

 

図２：疾患による緩和ケアの必要な時期の違い

 

 

心不全における緩和ケアの考え方には、大きく分けて3つの段階があります。

1つ目は長期的な視点での緩和ケア、

2つ目は急性期治療に焦点をあてた緩和ケア、

3つ目は人生の最終段階としての緩和ケア（いわゆる終末期ケアという言葉を用いても良いかもしれません）

になります。

 

中でも最近重要視されているのが1つ目の長期的な視点での緩和ケアについてですが、これはAdvance Care Planning（ACP）といって、日本語では人生会議と訳されています。ACPとは、本人やケアギバーの方、医療者の間での心不全という疾患や意思決定、苦痛、考え方などの問題点の抽出と共有の過程であり、大切なのは「決定ではなく準備の場である」ということです。例えば患者と代理意思決定者に心不全という疾患に対する理解を深めてもらうことや、代理意思決定者を決定し、その役割への理解を深めてもらうこと、また患者自身が許容できる、もしくはできないと考える人生のイメージについて話し合うといったことになります（図３）。

 

図３：心不全における緩和ケアの考え方

 

これらの考え方を心不全の経過と重ねると図４のようになり、心不全になってしまったことで生じたニーズの変化に合わせて問題抽出を行うACPを開始し、心不全という疾患への理解を深めてもらいながら準備を進めます。急性増悪を来してしまった際には厳しい状況の説明を行うことで侵襲的な治療や急変時、心肺停止時の対応、延命治療についてなどの知識、経験を経て理解をさらに深めていただき、その後もACPを続けながら話し合いを繰り返し、この過程を積み上げていくことで患者本人や家族、ケアギバーの方、そして医療者にとっても、納得感と支援を充実させていくことを目指していきます。

 

図４：心不全診療と緩和ケアの統合のイメージ

 

 

まだ十分なエビデンスがない中ではありますが、島根大学医学部附属病院 循環器内科では心不全カンファレンスによる多職種での支援に加えて緩和ケアチームにもご協力いただき、より早期から意思決定支援を含めた心不全緩和ケアに取り組んでいます（図５）。患者様にとって最善となる意思決定ができ、かけがえのない時間を自分らしく過ごしていただけるような支援につなげていきたいと考えています。

 

 

図５：緩和ケアチームと心不全チームの連携

 

 

＜参考＞

循環器疾患における緩和ケアについての提言　2021年改訂版

JAMA. 2022; 327: 684-685

Eur J Heart Fail. 2020; 22: 2327-2339