代理支援について〜インターネットでのご支援が難しい方へ〜

【必要情報】

【1】お名前（本名を伏せたい場合はその旨をお知らせください）

【2】お電話番号

【3】メールアドレス

【4】ご支援金額（リターンにある金額でお願いいたします）+ システム手数料の220円

例）15,000円のオリジナルエコバッグ（赤）のリターンでご支援いただく場合は、15,000円+220円＝15,220円

※複数口の支援が可能なので、例えば20,000円（10,000円×2）+220円も可能です

【5】リターンを希望される場合、どのリターンをご希望か

【6】（ご支援額が3万円以上の場合、）猛禽類医学研究所のHPに掲載してほしいお名前をご教示ください ※3万円以上でも希望しない場合は記載なしで問題ございません

【7】ご住所

・ゆうちょ口座間送金の場合
記号番号：19070-56610701
口座名称：カ）モウキンルイイガクケンキュウジョ

・他金融機関からお振込の場合
金融機関名：ゆうちょ銀行
支店名：九〇八（読み　キュウゼロハチ）
種目：普通
口座番号：5661070