退院から在宅医療まで安心を繋ぐ在宅訪問チームに専用車を！

住み慣れた自宅に長く暮らせるように。
退院後も安心して在宅医療に移行できるよう在宅訪問でサポートを

 

ページをご覧いただきまして、ありがとうございます。

愛知県大府市にある国立長寿医療研究センターです。

 

当院は「健康寿命の延伸」を目標に、加齢に伴い生じやすい衰えなどの老年症候群に対する先進的な医療提供を専門とした病院で、年間約15万人の患者さんが訪れます。

 

車やエスカレータなど日々便利に行動できるようになった現代社会では、昔よりも足腰を使う機会が少なくなっています。

 

そのため運動器官（運動に関わる骨、筋肉、関節、神経など）の障害や加齢による心身の衰えが、75歳以上の高齢者における重要な要介護要因であり、疾病管理とともに大変重要な課題になっています。

 

 

 

私たちは、それに対応すべく、2017年3月に世界初の「ロコモフレイルセンター」を開始し、診断・予防・治療・ケアに関して最先端の医療を提供しています。

 

 

 

また、2009年から病院内に在宅医療支援病棟を開設し在宅療養中の地域住民が必要に応じて入院可能な病床を用意し地域医療を支えてきました。

 

そして2016年からは、退院後3ヶ月以内に再入院に繋がる患者さんが多いのを考慮し、退院直後の不安定な時期を過ごす患者さん・ご家族を、地域の医療チームと連携して支援する在宅訪問の「トランジショナル・ケア」を開始しました。

 

退院後サポートを開始し、昨年は96名の患者さんを合計226回訪問しました。在宅訪問に必要な専用車をもっておらず他の部署に借りてなんとか活動を継続しています。

 

ニーズも増えてきた今、専用の車を購入し、より安定的に安心・安全の在宅医療を届けられるようご協力をお願いいたします。

 

 

*トラジショナル・ケアとは

患者さんが異なる場所（施設等）を移動したり、同じ施設内であっても、医療・ケアのレベルが異なる場所に移動した際に、医療・ケアの調整や継続性が確保されるように計画された一連の活動。2009年に米国老年医学会は高齢慢性期疾患患者の包括的ケアの成功モデルとして、トランジショナル・ケアが円滑・安全でより効率のよい医療・ケアの場の移行を可能にすると報告しました。

 

 

 

医療ニーズの高い患者さんが安心・安全に在宅医療に移行し、治療を継続していただくためには退院後の集中支援が重要です。

 

高齢化が進み医療の在宅移行が進む中、病院から地域へと継続性のある退院支援が課題になってきています。

 

そこで2016年3月から当病院では認知症等の多疾患を併せ持つ患者さんに対して、退院後に不安定な時期を過ごす患者さん・ご家族を地域の医療チームと連携して支援するアウトリーチ活動「トランジショナル・ケア*」を開始しました。

担当看護師1～2名＋医師2名そして薬剤師、栄養士、言語聴覚士、ソーシャルワーカー、臨床工学技士などが状況に応じてチームを編成し、退院後ご自宅に3ヶ月間訪問し、看護の知識や技術を伝えます。

 

 

なぜ3ヶ月なのか。それは退院後3ヶ月の再入院が増えているからです。

退院後は在宅でご家族に支えられながらのケアが進んでいますが、退院後すぐは病気の影響で自宅で転倒してしまったり、ご本人やご家族の医療機器・器具への習熟不足による事故など様々なことが原因で再度入院になってしまう方も多いのです。

 

 

 

実際に3ヶ月訪問支援を行なった患者さんから嬉しい声をご報告いただくことも...

 

・在宅での介護者（子）は仕事と介護の両立に不安を感じていたケースでは、ショートステイ・デイサービス・訪問看護を組み合わせたプランを提案したうえで、主治医・地域診療チームとカンファレンスを行ったことで、介護者の不安が解消され、在宅療養生活を継続できるようになったとの声が。

・膵管チューブをつけた状態で退院した患者様を支援したケースでは、家族が感染防止や入浴などに不安を抱えいましたが、訪問指導させていただくことで安心して介助できるようになったとの声をいただきました。

・人工肛門の患者様は管理に大きな不安を抱えていましたが、本人・ご家族に継続して指導することで安心して生活できるようになったとの報告をいただきました。

 

ここで、これまで1年間に5回の入院を繰り返していた患者さんを主治医から依頼があり担当することになったケースを紹介します。

 

退院後3日目に看護師と言語聴覚士がチームを組み、グループホームを訪問し、グループホーム職員に吸引器など医療機器の取扱方法の指導、吸引の仕方、口腔ケアの仕方について食事介助・食事の形態について指導したり、食事の形態については実際に食事介助を行い、調理師に形態変更を依頼し、その後毎週職員に摂食嚥下介助の指導を行いました。

 

結果として、1年経過後も再入院はなく、今もグループホームで穏やかに生活している方がいらっしゃいます。

 

知識を伝え、しっかりとフォローすることで患者さん、ご家族の安心につながります。
このような安心の連鎖をつくりあげていくためにも在宅訪問活動は重要なのです。

 

 

 

昨年の訪問数は226回
活動を継続しサポートし続けるためには専門車が必要です

 

退院後サポートを開始し、昨年は96名の患者さんを合計226回訪問しました。はじめた当初は月に平均約10人程度でしたが、支援が必要な患者さんは年々増加しており、今では毎月平均で約30人と3倍になっています。

 

在宅訪問の活動には車が不可欠です。しかし専用の車をもちあわせていないため、これまで他部門の車両を借りて活動していました。

 

そのためニーズもかなり増えていますが、訪問回数増加に伴い、他部署の車の空き時間と患者さんのご都合を調整できずに訪問を断念することも増えてきました。

 

出来る限り患者さん・ご家族のご都合にあわせて訪問日程を調整し、よりきめ細かく患者様の視点になった在宅訪問を行うために、皆様からいただいたご支援で患者様のご自宅を訪問するための軽自動車購入します。まずは最低限1台の専用車を購入できればと思いますが、日々増加している訪問希望を叶えるためには2台の購入を目指したいと思います。

 

退院後集中支援活動を専門チームを設置し、積極的に活動している病院はこの地域では当センターのみです。

だからこそ、住み慣れた自宅に長く住みたいと希望される患者様、それを支えたいと考えるご家族の皆様に、少しでも安心・安全に在宅医療を継続していただくように、トランジショナルケアチームはさらに充実した活動を展開していきます。応援をどうぞよろしくお願い致します。

 

 

支援金の使途内訳

 

●車両購入費１台分    1,219,500円
●手数料等    280,500円

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計：1,500,000円

※最低限必要な1台の車両購入を第一目標と置いておりますが、現在の希望状況を考えると、車2台あるとベストな状態です。そのため目標金額を超えた支援金は、2台目の訪問車両購入費に充てさせていただきます。

 

寄附金の控除につきまして

 

国立長寿医療センターへのご寄附については、税制上の優遇措置が受けられます。

なお、寄附金領収書はREADYFOR株式会社に入金された日付で2020年3月上旬に発行いたします。

税制上の優遇措置をお考えの方は対象となる年にご注意ください。