予兆なく命を奪う腹部大動脈瘤。臨床研究から治療法への光を見出したい

皆さんこんにちは、樺です。いつも応援して下さり誠に有難う御座います。

本日のテーマは、

腹部大動脈瘤は無症状なのか

です。

「え？今までさんざん腹部大動脈瘤は症状が出なくて、知らないうちに大きくなって破裂するから怖いって言ってたでしょう？」と思いますよね。言いました。これは間違っていません。

しかし全く症状や所見が出ないのかと聞かれると、そうではありません。

皆さんをはじめ、医療者でも、腹部大動脈瘤の症状としてどんなものがあるかと聞かれたら、多くの方々は「急激な腹痛」と考えると思います。もちろんこれは「破裂時の症状」として正しいです。実際は破裂する際の痛みは腹痛より「腰痛」や「背部痛」といったような、体の後ろの方の痛みとして表現されることの方がやや多いようです。これは腹部大動脈という血管が後腹膜臓器といって体の中の腹腔というふくろ状構造の後ろ側に存在しており、背骨（脊椎）のすぐ前面を走行することが関係していると思われます。腹膜という袋の膜をやぶって腹腔内に破裂すれば腹腔内出血、そのまま後腹膜で破裂すれば後腹膜出血という形で、出血の広がりにもバリエーションがあると言われます。

ではその他にはどんなものがあるでしょうか。

例えば、「急激な下肢・大腿のむくみ、激痛」というものもあります。AAAと関係なさそうですよね。我々心臓専門の内科医は、急に足がむくんだと言われたら、心臓のポンプ失調による心不全や、深部静脈血栓、腎障害の悪化、栄養失調、リンパ浮腫、血管炎などをまず考えると思います。ここに「腹部大動脈瘤の急激な成長によって足が急にむくんだんだな」という疑いはまず入りません（僕だけではないと思います）。腹部大動脈は、そのすぐみぎ隣に「下大静脈」という、お腹から下にある臓器で使い終わった血液を回収して心臓へ戻すための水道管が走っています。AAAの大きさや、育ち方（大きくなる方向）によっては、すぐ隣の血管である下大静脈を圧迫して押しつぶしてしまうことがあります（静脈は、動脈と異なり血管の壁がうすくぺらぺらで柔らかいため、20mmHgもかければ十分圧迫されてしまいます。動脈の圧は120-180mmHgくらいあります）。ある時まではなんとか押しつぶされながらもスキマから血液を心臓に戻していた下大静脈が、いよいよ完全にぺしゃんこにされると、急激に血液が心臓に戻れず渋滞し、足の血管がぱんぱんになります。血管の中の圧力が高まると、「静水圧」といって血管の内側から外側に液体を押し出す力が強くなり、血液の中の水分を血管の外（＝皮膚の下）に押し出してしまいます。こうすると皮膚と筋肉の間のスペース（皮下組織）に余計な水分が溜まり、むくみという形で現れます。じわじわむくみが出る分には、側副血行路といって迂回して小さな血管から心臓に戻るルートができてくる（車の渋滞でもそうですよね）ので痛みがないことがほとんどですが、急に起こるとこの迂回する暇もなく全渋滞が閉塞部位にのしかかるので強い痛みが出ることもあります。特に、コンパートメントといって膝から下は圧力を逃がせるような、組織のつながりがルーズな部分が少ないため、むくみによって内部の圧力が高まると神経が圧迫されて神経の症状（しびれや麻痺）が出たり、動脈が圧迫されて新鮮な血液がやってこない（阻血）などの症状に繋がることもあります。

もちろん、今お話しした症状は極めて稀です。あたかも自分で見たことがあるかのような書き方をしましたが、文献上でしか見たことはありませんし、他のドクターが経験しているところも見たことありません。ほんとにそんなこと起こるのかとすら思っています。ですが、「突然起こった下肢のむくみ、激痛」は、念のため頭の片隅に腹部大動脈瘤の急激な悪化、ということを考えておく必要はあるかと考えています。

ちなみにこれは、片足だけそうなるということはまず考えられず、両足同時にいきなり症状が出た場合です。足がむくむことは健康な人でも生活によって良く起こることですので、あくまで「腹部大動脈瘤を言われている人が」「急激に（数時間以内に）」「激痛や足の色調変化を伴うむくみ」が出た場合は注意ということになります。

僕も最近は座りっぱなしで仕事することが多いので、30分に一度は自重スクワット等を挟むようにしてむくみを予防するよう心掛けています。予防になるのかわかりませんけど。

では、また次回。