予兆なく命を奪う腹部大動脈瘤。臨床研究から治療法への光を見出したい

皆さんこんにちは、樺です。秋が急激に深まってきたようで、どういう服装でいたらいいのかさっぱりわからなくなってきました。

本日は、

腹部大動脈瘤の手術

についてのお話です。

我々が行っている研究は、腹部大動脈瘤を内科的に（薬を飲むことで）治療することを目指すものです。しかし、腹部大動脈瘤という疾患が根絶されない限り、腹部大動脈瘤に対する手術法はどこかで必ず必要になりますし、なくなることはありません。

私は循環器内科（心臓・血管を扱う内科医）ですので、直接手術に携わる経験がないことから、外科医の先生方からは若干印象が違うことがあるかもしれませんが、なるべく根拠に基づいたことを記載しますのでご容赦いただければと存じます。

腹部大動脈瘤の手術には大きく分けて2つあり、

①血管内治療（カテーテルという細長い管を、足の付け根の血管から差し込んでいき、大動脈瘤の部分を内側から治療する）

②人工血管置換術（お腹を切開して大動脈を露出させ、人工的な血管と外から入れ替える）

です。

どちらにも得手・不得手がありますが、昨今はやはりカテーテルによる侵襲性の小さい治療を選択されるケースが多い、というのが実際のようです。カテーテル治療は小さな傷口から手術ができ、短時間で終了するため術後回復の経過が早く、全身状態が低下している高齢者と相性がいいですが、その一方で長期（おおむね術後8年ほど経つと）ステント血栓症やステントのズレ、エンドリーク（ステントで覆ったはずの腹部大動脈瘤の中に別の経路から血液が逆流して入り込み動脈瘤が再び成長すること）、ステント感染症などが見られ、何らかの追加処置を受ける必要性が高くなってくるとされています。そのため、手術時点のご年齢が若く、開腹手術に耐えうる人なら人工血管置換術を選択されることもあります。ほかにも、動脈瘤の位置や形、どれくらい緊急性があるか等、様々な条件を考えて総合的に良いとされる手術を選ぶことになりますので、ここは手術を実際に担当される先生と入念に相談が必要です。

England A, Mc Williams R. Endovascular aortic aneurysm repair (EVAR). Ulster Med J. 2013 Jan;82(1):3-10. PMID: 23620623; PMCID: PMC3632841.　

Figure2より引用。ステントグラフトを植え込んだ腹部大動脈瘤の模式図。

カテーテル手術によってステントを植え込んだ患者さんは、動脈瘤が消えてなくなるわけではありません。動脈瘤の内部に貼られたステントと膜によって、動脈瘤の中へ血流が流れ込むことを防いでくれますので、破裂の治療にも予防にもなる術式です。このステントを留置するときは、はじめは傘のように折りたたまれた状態でカテーテルにまとわりついていて、目的の場所までレントゲンで体内を透かしてみながらステントを運び、インフレーション（空気を入れて膨らませる）します。

この時に当然ステントが広がりながら、周囲に積もっているプラークや血栓を押しのけることになりますので、周りにある細くて大事な血管の内部に向けてゴミを押し出し、押しのけたゴミが詰まってしまうことがあります。代表的な例として、脊髄梗塞があります。これはAdamkiewicz動脈という脊髄を栄養する血管が詰まることで起こるとされており、これは事前にCTスキャンで入念に血管の位置を調べていても回避が難しい合併症と言われています。

更に、動脈瘤の範囲によっては、上図のようにステントを二股にする手技が必要になったり、ステントではなくやっぱり人工血管じゃないとだめだということで開腹手術に切り替えることもしばしばあります。

ステントを置いたあと、腹部大動脈瘤の大きさはどうなっていくのでしょうか？小さくなって治るのか？変わらないのか？これは難しいところなので、また次回お話できればと思います（文字が多いと不評なので…）。

では、また次回。